Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия и оформление документов
по обмену жилыми помещениями
по договорам социального найма"

В Администрацию города Когалыма

от ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего (щей) в городе Когалыме с ___________ г.

по адресу _____________________________ тел. ______________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о согласовании обмена жилого помещения жилищного фонда социального использования города Когалыма, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

занимаемого мной и членами моей семьи (указать степень родства, Ф.И.О., дату рождения):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____

по договору социального найма от _______________ года N ____________________

на жилое помещение жилищного фонда социального использования города _______, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

занимаемое ______________________________________________________________

(Ф.И.О. нанимателя)

и членами его семьи (указать степень родства, Ф.И.О., дату рождения):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении:

	- лично, в многофункциональном центре
	- лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу

Подпись заявителя:

________________________ ____________ "___" _____________ 20__ года

(Ф.И.О.) (подпись)

Заявление принято _______________ время (часы, минуты) ________________

Подпись специалиста ___________________