Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

Начальнику управления

архитектуры и градостроительства

администрации Советского района

______________________________

от ____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица): ___________________________________________________________________

2. Местонахождение (юридический, почтовый адрес): ________________________________

____________________________________________________________________ ___________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП), дата государственной регистрации для юридического лица и индивидуального предпринимателя, паспортные данные для физического лица ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

4. Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность) ________________________________

____________________________________________________________________ ___________

5. Контактный телефон _____________, факс ________________________________________

6. Банковские реквизиты:

Расчетный счёт _________________________________________________________________

Корреспондентский счет _________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _

БИК _____________________ ОКВЭД _______________ ОКПО ________________________

7. Вид рекламной конструкции ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

8. Площадь информационного поля рекламной конструкции ___________________________

9. Количество сторон рекламной конструкции _______________________________________

10. Предполагаемое место размещения рекламной конструкции (объект недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции и его адрес)

____________________________________________________________________ ____________

11. Информация о собственнике объекта недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции (фамилия, имя и отчество - для физического лица, индивидуального предпринимателя (наименование - для юридического лица) информация об общем имуществе собственников помещений в многоквартирном доме):

____________________________________________________________________ ___________

12. Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции:

с __________________ 201__ года по _______________ 201__ года

13. Сведения об общей площади информационных полей рекламных конструкций, разрешения на установку которых выданы заявителю и его аффилированным лицам на территории муниципального образования Советский район __________________________

14. Сведения о контактном лице: __________________________________________________

15. Ответ прошу представить в следующем порядке (отметить и заполнить один из подходящих вариантов):

выдать лично мне (доверенному лицу) ______________________________________________

                                                                          (фамилия, имя, отчество)

направить по почтовому адресу: ___________________________________________________

направить по электронному адресу: ________________________________________________

выдать в МФЦ __________________________________________________________________

Примечание. Срок действия заявки - 2 месяца.

На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.

Руководитель ___________________ /___________________/ "_____"____________ 201___ года

Место печати          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)