Приложение 1. Акт проверки гражданина органом муниципального контроля

Приложение 1
к административному регламенту
осуществления муниципального земельного
контроля за использованием земель гражданами
на территории Советского района

Герб Советского района

Российская Федерация

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

Администрация Советского района

Департамент муниципальной собственности

628240, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра Тюменской области г. Советский ул. 50 лет Пионерии, 10

Телефон: 3-42-10 3-26-36, 3-35-56 факс:(34675) 3-11-54

________________________

(время составления акта)

Акт проверки
гражданина органом муниципального контроля

N______

"____"_________20____г. по адресу: _______________________________________________

                                                     (место проведения проверки)

____________________________________________________________________ ___________

На основании: __________________________________________________________________

                                        (приказ, номер, дата)

была проведена проверка в отношении ______________________________________________

                                                                 (Ф. И.О. гражданина)

____________________________________________________________________ ___________

земельный участок, расположенный по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

используемый в целях ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Продолжительность проверки: с ______ч. ______ м. - ______ ч. ______ м.

Акт составлен: _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен "_____" ______________ 20_____ г.

_______________________________/________________________

           (Ф.И.О.)                                  (подпись)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведении проверки:________________________________

                                                                         (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ___________

должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)

____________________________________________________________________ ___________

Лица, привлекаемые к проведению проверки: ________________________________________

                                                                     (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ___________

должности экспертов и/или экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

____________________________________________________________________ ___________

и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

____________________________________________________________________ ___________

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

                                                              (фамил ия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ___________

уполномоченного представителя гражданина, присутствовавшего при проведении

мероприятий по проверке)

____________________________________________________________________ ___________

Результаты проверки:_____________________________________________________________

                            (выявленные нарушения обязательных требований и требований,

____________________________________________________________________ ___________

установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах,

допустивших указанные нарушения)

____________________________________________________________________ ___________

Прилагаемые документы: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________/ ___________________

_____________________________/ ___________________

____________________________/ ___________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

"___"____________20____ г. _______________________________________/______________

                                     (Ф.И.О. гражданина, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: "______"____________20____ г.

____________________________________________________/_______________ ____

     (Ф.И.О., подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

____________________________________________________/_______________ ____

___________________________________________________/________________ ___