Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства,
осуществляемому с привлечением средств (части средств)
материнского (семейного) капитала"

Департамент градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска от __________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированной (ого) по адресу: __________________________________ (наименование субъекта РФ, муниципального образования, почтовый адрес) паспорт серия_____, номер_______, выдан_______________________ ___________________________________ (фамилия, инициалы, реквизиты доверенности заполняется при наличии представителя по доверенности)

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования по _____________________________________________

(строительству, реконструкции - нужное указать) индивидуального жилого дома на земельном участке, расположенном по адресу: (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, почтовый или строительный адрес земельного участка).

Проведенные работы по (строительству, реконструкции - нужное указать): монтаж фундамента (материал, тип конструкций) возведение стен (материал, тип конструкций) возведение кровли (материал, тип конструкций).

Общая площадь жилых помещений до реконструкции ___кв.м.

Общая площадь жилых помещений после реконструкции ___кв.м.

(Заявитель)	__________________	________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_______"__________________ 20___ г.