Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Принятие документов,

а также выдача решений о переводе или об отказе

в переводе жилого помещения в нежилое помещение

или нежилого помещения в жилое помещение"

Образец

Заявление о переводе помещения

от _________________________________________________________________________ ____

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________ __________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) общей площадью _______ кв.м., находящегося по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(наименование городского поселения,

____________________________________________________________________ __

улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом __________, корпус (владение, строение) _____________, квартира _________,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве ____________________________________________________

(вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и(или) перепланировки жилого (нежилого) и(или) перечню иных работ _____________________________

____________________________________________________________________ ___

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

____________________________________________________________________ ____________

Срок производства ремонтно-строительных и(или) иных работ с

"_______" ____________ 20___ г. по "_____" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных и(или) иных работ с _________ по ________ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ___

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

_________________________________________________________________ на __________ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия);

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: _____________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ ________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"_____" _________ 20__ г.	_____________________	____________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" ________ 20____г. N _________

Расписку получил: "___" _________ 20____г. ________________________________

                                                                (под пись заявителя)

________________________________________________	_________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)