Приложение 1. Заявление на предоставление путевок детям, проживающим на территории Советского района, в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, расположенные за пределами Советского района

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Начальнику управления образования

администрации Советского района

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

проживающего по адресу (по прописке):

г.п. _______________________________

ул. _______________________________

д. _________________ кв. ___________

контактные телефоны: _______________

дом. ______________________________

раб. ______________________________

сот. ______________________________

Заявление
на предоставление путевок детям, проживающим на территории
Советского района, в организации, обеспечивающие отдых и
оздоровление детей, расположенные за пределами Советского района

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей

_____________________ для моего ребенка ____________________________________________

                                                                     (Ф.И.О. ребенка)

на _____ смену с __________________ по ___________________ 20___ года

Данные паспорта (свидетельства о рождении) ребенка: серия __________ номер ___________

Дата рождения __________________ школа ___________________ класс __________________

Родитель (законный представитель) ______________________________________________

                                                              (Ф.И.О . полностью)

Место работы ______________________________________Должность _________________

Я осведомлен (а) об условиях предоставления путевки и обязуюсь произвести оплату стоимости проезда в срок не позднее ___________ 20____ года.

Я осведомлен (а) о том, что в соответствии с Налоговым кодексом путевки для детей 16 лет и старше в детское санаторно-оздоровительное учреждение облагаются подоходным налогом.

В случае отказа от путевки до выезда в санаторно-оздоровительное учреждение затраты по возврату железнодорожного билета производится за мой счет.

Даю согласие на страхование ребенка в страховой компании __________ ___________

                                                                                           (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на обработку предоставленных мною (нами) персональных данных.

Дата заполнения _______________ Подпись ____________________

Решение о предоставлении муниципальной услуги прошу либо об отказе в её предоставлении (нужное подчеркнуть) прошу:

вручить лично;

		направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на
		бумажном носителе;
		направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Дата заполнения _______________ Подпись ___________________________

К заявлению прилагаются:

Копия паспорта родителя (законного представителя) ____________________________.

Копия документа, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт)

Медицинская справка (форма N 070/у-04)

Справка с места жительства о составе семьи

Копия ИНН заявителя (в случае если ребенку на момент предоставления услуги исполнилось 16 лет и старше)

иные документы (по инициативе заявителя) ____________________________________

справки по телефону (указывается контактный телефон ответственного лица)