Приложение 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к Административному регламенту

В __________________________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля

с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры
проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика. осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ )

2. Основание проведения проверки:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:_________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки).

________________________________ ___________ ____________________________________

  (наименование должностного лица)   (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время составления документа:

___________________________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ____

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ___________ ____________________________________

  (наименование должностного лица)     (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время составления документа: __________________________