Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5

к Административному регламенту

____________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

___________________________ "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

___________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N _______________

По адресу/адресам:

__________________________________________________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ________________________________________________________

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность ___________

"___" _____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении выездной проверки) __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:__

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______

____________________________________________________________________ _____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

нарушений не выявлено

______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________ ___________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________________

_________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а): ______

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20__ г.

___________________________

             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ________

                       (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                   проводившего проверку)