Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые
не разграничена, в безвозмездное пользование"

Главе администрации Нижневартовского района ________________________________________ от _____________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица) ________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица/ ________________________________________ юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке <*>) Почтовый адрес: ________________________ ________________________________________ ________________________________________ Телефон ________________________________ Адрес электронной почты: _______________ ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с

кадастровым номером ______________________________________________________,

(кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях __________________________________________________________________.

(цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации:

____________________________________________________________________ ___

(указывается основание)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен

земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ _______

Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный

участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим

документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ ______.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ _______

Приложение к заявлению:

	1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в администрацию в порядке межведомственного информационного взаимодействия.

	2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении государственной услуги обращается представитель заявителя;

	3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо;

4. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства. Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

Дата, подпись

(для физических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

--------------------------------

<*> Фирменный бланк должен содержать наименование и место нахождения

юридического лица, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации в ЕГРЮЛ, идентификационный номер

налогоплательщика, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

с заявителем, телефон.