Приложение 1. Заявление на предоставление путевок детям, проживающим на территории Советского района, в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, расположенные за пределами Советского района

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время"

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2014 г.

Начальнику управления образования

администрации Советского района

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

проживающего по адресу (по прописке):

г.п.________________________________

ул. ________________________________

д.___________________ кв.___________

контактные телефоны:

дом. ______________________________

раб. ______________________________

сот. ______________________________

Заявление
на предоставление путевок детям, проживающим на территории Советского района, в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, расположенные за пределами Советского района

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление

детей _________________________________________________________________________ _________для

моего ребенка______________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)

на _______ смену с __________________ по ___________________ 20___ года

Данные паспорта (свидетельства о рождении) ребенка: серия __________номер______________________

Дата рождения __________________школа ___________________ класс_____________________________

Родитель (законный представитель) ___________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Место работы ______________________________________Должность__________________________ ______

Я осведомлен (а) об условиях предоставления путевки и обязуюсь произвести оплату стоимости проезда в срок не позднее ___________ 20____ года.

Я осведомлен (а) о том, что в соответствии с Налоговым кодексом путевки для детей 16 лет и старше в детское санаторно-оздоровительное учреждение облагаются подоходным налогом.

В случае отказа от путевки до выезда в санаторно-оздоровительное учреждение затраты по возврату железнодорожного билета производится за мой счет.

Даю согласие на страхование ребенка в страховой компании

__________ _________________ (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на обработку предоставленных мною (нами) персональных данных.

Дата заполнения _______________

Подпись____________________

Решение о предоставлении муниципальной услуги прошу либо об отказе в её предоставлении (нужное подчеркнуть) прошу:

вручить лично;

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на

бумажном носителе;

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Дата заполнения _______________

Подпись____________________

К заявлению прилагаются:

копия паспорта родителя (законного представителя) ________________________________________;

копия документа, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);

медицинская справка (форма N 070/у-04);

справка с места жительства о составе семьи;

копия ИНН заявителя (в случае если ребенку на момент предоставления услуги исполнилось 16 лет и старше);

копии дипломов, грамот, благодарственных писем, подтверждающих достижения ребенка в сфере образования (для предоставления путевок детям, имеющим способности в сфере образования);

иные документы (по инициативе заявителя) ________________________________________________.

справки по телефону

(указывается контактный телефон ответственного лица)

В случае подачи заявления по электронной почте посредством сети Интернет и не предоставления в трехдневный срок в уполномоченный орган документов, указанных в данном заявлении согласно подпунктов 2-8 пункта 2.6.1. административного регламента предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время" Вам будет отказано в предоставлении данной услуги.