Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения

Приложение 1
к административному регламенту проведения
проверок при осуществлении муниципального
контроля за сохранностью автомобильных
дорог местного значения в границах
города Ханты-Мансийска

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2016 г.

Акт проверки
органом муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения

N___________

"____" ________ 20 _____ г.

По адресу: _______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

(в случае если имеется), органа муниципального контроля,

издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(наименование юридического лица)

Продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ____

(дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/ лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

в отношении которого проводилась проверка)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ __________

________________________________

(подпись проверяющего)

__________________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): _______________________________________________________________

_________________________________

(подпись проверяющего)

__________________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" ______________ 20__ г.

_________________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

______________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего(ших) проверку)