Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии из бюджета города

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление сельскохозяйственным

товаропроизводителям субсидий из бюджета города"

Главе администрации города Нижневартовска

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

заявление
о предоставлении субсидии из бюджета города

Прошу Вас предоставить субсидию на ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представляю следующие сведения и подтверждающие документы:

1. Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ______________

____________________________________________________________________ .

2. Почтовый адрес (место нахождения) юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя: ___________________________

____________________________________________________________________ .

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________

____________________________________________________________________ .

4. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________

____________________________________________________________________ .

5. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации": __________

____________________________________________________________________ .

(микропредприятие, малое или среднее предприятие)

Приложение к заявлению:

- копия документа о регистрации в органах государственной статистики: ____________________________________________________________________;

(уведомление, информационное письмо)

- сведения о банковских реквизитах для перечисления субсидии: ____________________________________________________________________;

- копии отчетов по формам федерального статистического наблюдения за отчетный и текущий годы: ___________________________________________

____________________________________________________________________

(П-1, П-1 (СХ), 24-СХ, 2-фермер, 3-фермер)

- копии документов, подтверждающих приобретение и (или) оказание услуг по доставке и страхованию при транспортировке: ____________________

____________________________________________________________________

(договоры на приобретение и (или) оказание услуг при приобретении; счета;

____________________________________________________________________

акты приема-передачи и (или) товарные накладные; счета-фактуры;

____________________________________________________________________

товарно-транспортные накладные; талоны заказчика к путевому листу)

- копии документов, подтверждающих сумму произведенных затрат на приобретение и (или) за оказанные услуги: _____________________________

____________________________________________________________________

(платежные поручения и (или) квитанции к приходному кассовому ордеру; кассовые чеки)

- копия технической документации (для получения субсидии на возмещение части затрат на приобретение сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли) (при наличии): _______________________________________________

____________________________________________________________________

- копия ветеринарного сопроводительного документа (для получения субсидии на возмещение части затрат на приобретение репродуктивных сельскохозяйственных животных) от ____________ N_________, выданного ______

____________________________________________________________________

- ветеринарная справка формы N 4 (для получения субсидий на возмещение части затрат на содержание маточного поголовья сельскохозяйственных животных (коров, козо(овце)маток, конематок) от ____________ N__________,

выданная ___________________________________________________________;

- согласие на обработку персональных данных (для индивидуальных предпринимателей, глав крестьянских (фермерских) хозяйств).

Достоверность представленной информации подтверждаю

/_______________/______________/____________________________________ __

(дата) (подпись) (должность, фамилия, имя, отчество заявителя)

Обязуюсь использовать в собственном производстве имущество, на возмещение затрат по приобретению которого предоставляется субсидия, в течение ________________________________________________________________

(трех лет - при возмещении части затрат на приобретение сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли, репродуктивных сельскохозяйственных животных;

одного года - при возмещении части затрат на содержание маточного поголовья сельскохозяйственных животных).

/_______________/______________/____________________________________ __

(дата) (подпись) (должность, фамилия, имя, отчество заявителя)