Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей в каникулярное

время в части предоставления детям,

проживающим в городе Нижневартовске,

путевок в организации, обеспечивающие

отдых и оздоровление детей"

Заявление и документы приняты "______" _______________ 20____ года ____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество специалиста) ____________________________________ (подпись)

Директору МАУ "Молодежный центр" А.В. Лисину ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) почтовый адрес: _____________________ телефон: ____________________________ адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку моему ребенку в

__________________________________________________________

  (указать организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей)

на ________ смену ______________.

                         (месяц)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Полных лет	Дата рождения	Серия, номер свидетельства о рождении или паспорта	Школа, класс	Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)	ИНН родителя (законного представителя)	Место работы, должность	Место жительства

Сведения о детях и их семьях (нужное отметь знаком "V"):

дети из многодетных семей
дети-сироты; дети, оставшиеся без попечения родителей
дети-инвалиды
дети из семей, потерявших кормильца
дети ветеранов боевых действий
дети коренных малочисленных народов Севера
дети из малоимущих семей
дети из семей, пострадавших в текущем году от пожара, наводнения, урагана или иных обстоятельств непреодолимой силы
дети, имеющие достижения в интеллектуальной, творческой, спортивной и общественной деятельности
несовершеннолетний, который вследствие безнадзорности или беспризорности находится в обстановке, представляющей опасность для его жизни или здоровья либо не отвечающей требованиям к его воспитанию или содержанию, либо совершает правонарушение или антиобщественные действия
семья, имеющая детей, находящихся в социально опасном положении, а также семья, где родители или иные законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними
несовершеннолетний, состоящий на профилактическом учете в отделении по делам несовершеннолетних отдела участковых уполномоченных полиции и по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Нижневартовску

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить знаком "V"):

копия документа, удостоверяющего личность заявителя
копия документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт или свидетельство о рождении ребенка) (нужное подчеркнуть)
копия паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации)
медицинская справка установленной формы (при направлении ребенка в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей)
справка, подтверждающая факт обучения ребенка в образовательной организации города Нижневартовска
документы, подтверждающие достижения детей в интеллектуальной, творческой, спортивной и общественной деятельности (грамоты, дипломы, сертификаты, благодарственные письма, благодарности)

В соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 228, пунктами 1, 2, 4 статьи 229 Налогового кодекса Российской Федерации в году, следующем за отчетным, необходимо получить справку 2-НДФЛ, представить декларацию в ИФНС России по городу Нижневартовску и оплатить налог на доходы физических лиц в размере 13% от стоимости путевки, приобретенной администрацией города Нижневартовска и предоставленной МАУ "Молодежный центр" для детей:

- достигших 16-летнего возраста, получивших путевку в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, находящиеся на территории Российской Федерации;

- в возрасте от 6 до 17 лет включительно, получивших путевку в оздоровительные организации, находящиеся за пределами Российской Федерации.

____________________________________________________________________ _____________

                                              (подпись заявителя)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей.

____________________________________________________________________ ______________

                                              (подпись заявителя)

В случае отказа от путевки обязуюсь уведомить письменно МАУ "Молодежный центр".

____________________________________________________________________ ______________

                                               (подпись заявителя)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________ _______________

                                             (подпись заявителя)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

____________________________________________________________________ ________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

при личном обращении в МАУ "Молодежный центр";

посредством почтовой связи по адресу:

______________________________________________________________;

на адрес электронной почты:

____________________________________________________________________ ___.

"______" _______________ 20____ года		________________________		__________________________________
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)