Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

27 января 2017 г.

В ___________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: _______________________________________

от ___________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя

реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

____________________________________________

ОГРН _____________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: ______________________________________,

телефон: _________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: _____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

  /--\ в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или

  |  | текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать

  \--/ не более одного года);

       в целях строительства временных или вспомогательных сооружений

  /--\ (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных

  |  | и иных материалов, техники для обеспечения строительства,

  \--/ реконструкции линейных объектов федерального, регионального или

       местного значения на срок их строительства, реконструкции;

  /--\ в целях осуществления геологического изучения недр на срок

  |  | действия соответствующей лицензии;

  \--/

       в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,

  /--\ хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера,

  |  | Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их

  \--/ традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности

       лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири

       и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без

       ограничения срока

____________________________________________________________________ ________________

            (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

                           местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ________________

кадастровый номер земельного участка :_________________________________________________

на срок использования ________________________________________________________________

                           (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

                 установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного                                     слоя почвы в границах таких земель или земельных участков

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____

2) _________________________________________________________________________ ____

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

  /--\

  |  | нарочно в МФЦ;

  \--/

  /--\

  |  | нарочно в _________ (указать наименование уполномоченного органа);

  \--/

  /--\

  |  | посредством почтовой связи;

  \--/

  /--\

  |  | посредством Единого или регионального порталов*;

  \--/

  /--\

  |  | посредством электронной почты*

  \--/

*в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

"___" ____________ 201__ год

Заявитель (представитель) _________________ _______________________________________

                                       (подпись)                      (расшифровка подписи)

"___" ____________ 201__ год ______________________________________________________

                                      (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)