Приложение 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения города Ханты-Мансийска тяжеловесных и(или) крупногабаритных транспортных средств

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
местного значения города Ханты-Мансийска
тяжеловесных и(или) крупногабаритных
транспортных средств"

С изменениями и дополнениями от:

5 октября 2016 г.

Образец

Реквизиты заявителя Для юридического лица: наименование и организационно-правовая форма, адрес (местонахождения), Ф.И.О. руководителя, телефон, Исх. от N_______ Для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О. с указанием статуса, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, Исх. от N______

В управление транспорта, связи и дорог Администрации города Ханты-Мансийска 628012, г. Ханты-Мансийск, ул Мира, д. 34 тел. (3467) 322-644, факс 8(3467)334-530 E-mail: utsd-adm@admhmansy.ru поступило дата ______________ входящий N _____________

Для физического лица: Ф.И.О., адрес места жительства,

данные документа, удостоверяющего личность

Заявление*
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения города Ханты-Мансийска тяжеловесных и(или) крупногабаритных транспортных средств

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства**

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Маршрут движения

(пункт отправления и пункт назначения с указанием их адресов)

Вид перевозки

местная

На срок

с

по

На количество поездок, (шт.)

Характеристика груза:

Делимый Да / Нет (ненужное зачеркивается)

Наименование***:

Габариты (м)

Масса (т)

Длина

Ширина

Высота

Транспортное средство (автопоезда)(марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (далее - гос. знак) (тягача, прицепа(полуприцепа))

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)

Гос. знак

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)

Гос. знак

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза / с грузом (т)

/

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями (м) -

1

2

3

4

5

6

7

8

Нагрузки на оси с грузом (т) -

Габариты транспортного средства (автопоезда) с грузом:

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Да / Нет (ненужное зачеркнуть)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) - _________________

Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код) _______ Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(фамилия)

* бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке

** для российских владельцев транспортных средств

*** в графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления)