Приложение 4. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа от предоставления своих персональных данных

Приложение 4
к распоряжению
администрации города
от 25.09.2013 N 1755-р

                         РАЗЪЯСНЕНИЕ

       субъекту персональных данных юридических последствий

        отказа от предоставления своих персональных данных

Уважаемый(ая) ___________________________________________________________

     В   соответствии  с  частью 2   статьи 18  Федерального   закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" разъясняем,   что обязанность

предоставления Вами персональных данных установлена

________________________________________________________________________,

  (указывается пункт Федерального закона, его реквизиты и наименование)

а также следующими нормативными актами

________________________________________________________________________.

       (указываются реквизиты и наименования нормативных актов)

     В случае   отказа   Вами   предоставить  свои  персональные   данные

администрация города   Нижневартовска не сможет  на  законных  основаниях

осуществить ____________________________________________________________,

                               (указывается действие)

что приведет к следующим для Вас юридическим последствиям:

_________________________________________________________________________

(перечисляются юридические последствия для субъекта персональных данных,

_________________________________________________________________________

        то есть случаи возникновения, изменения или прекращения

_________________________________________________________________________

    личных либо имущественных прав граждан или случаи, иным образом

_________________________________________________________________________

         затрагивающие его права, свободы и законные интересы)

С уважением,

_____________________________ ____________ ______________________________

       (должность)             (подпись)       (расшифровка подписи)