Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение 3
к распоряжению
администрации города
от 25.09.2013 N 1755-р

                          СОГЛАСИЕ

   на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (вид основного документа,

                                         удостоверяющего личность)

серии _______________ N _____________, дата выдачи ______________________

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем)

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

   (заполняется в случае получения согласия от представителя Субъекта)

В лице представителя Субъекта

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                       (вид основного документа,

                                        удостоверяющего личность)

серии _______________ N _________________, дата выдачи __________________

выдан __________________________________________________________________,

                                      (кем)

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

даю   свое  согласие   администрации   города   Нижневартовска   (далее -

Оператор),  расположенной  по  адресу: г. Нижневартовск, ул. Таежная, 24,

на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

     1. Оператор  осуществляет  обработку  персональных  данных  Субъекта

исключительно в целях:

_______________________________________________________________

     2. Перечень  персональных   данных,    передаваемых   Оператору   на

обработку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение,  в том числе следующих действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных), при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки  данных  приведено в Федеральном законе от 27.07.2006

N 152-ФЗ,  а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях,

установленных       нормативными    актами    вышестоящих    органов    и

законодательством.

     4.    Оператор    вправе  обрабатывать  персональные  данные  как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без  использования таких

средств.

     5.  Оператор  вправе  запрашивать и получать документы и информацию,

необходимые  для  предоставления государственных и муниципальных услуг, в

органах,        предоставляющих    государственные    услуги,    органах,

предоставляющих    муниципальные   услуги,  организациях,  участвующих  в

предоставлении    государственных    и    муниципальных  услуг,  с  целью

доукомплектования  пакета  документов на предоставление государственных и

муниципальных  услуг, а также осуществлять передачу комплектов документов

в органы, предоставляющие государственные или муниципальные услуги.

     6.  Срок,  в течение которого действует настоящее согласие Субъекта:

5 лет,  если иное не установлено действующим законодательством Российской

Федерации.

     7.  Субъект подтверждает, что ему известно о праве досрочно отозвать

свое    согласие  посредством  составления  соответствующего  письменного

документа,  который  должен  быть  направлен  в адрес Оператора. В случае

отзыва    согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор  вправе

продолжить  обработку  персональных  данных  без  согласия  Субъекта  при

наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2

статьи 10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     8.    Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся обработки его персональных данных (в соответствии

со  статьей 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных").

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ______________ 20___ г. _____________ _____________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)