Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о Благодарственном
письме председателя Думы
города Нижневартовска

                                             В Думу города Нижневартовска

                               Согласие

                     на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение  требований Федерального  закона "О  персональных

данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 я, гражданин(ка) Российской Федерации ____

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

"___" _______________ года рождения, паспорт серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

"___" _________ _____ г.,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю   согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  Думе   города

Нижневартовска (далее - Оператор) (место нахождения: город Нижневартовск,

ул. Таежная, 24), указанных в сведениях, необходимых для  представления к

(награда) ______________________________________________________________.

     Согласен(на)  на  совершение  Оператором  следующих  действий: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  персональных  данных  следующими  способами:

автоматизированная   обработка  и  обработка  без  использования  средств

автоматизации  с  целью  реализации распоряжений председателя Думы города

Нижневартовска о награждении.

Срок действия настоящего согласия с ______________ по ______________.

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

 ____________________ ___________________________________

         Дата             (подпись, расшифровка подписи)