Приложение. Акт обследования приспособленного для проживания строения

Приложение
к Положению
о комиссии по обследованию
приспособленных для проживания строений,
расположенных на территории
города Нижневартовска

                                   Акт

             обследования приспособленного для проживания строения

      г. Нижневартовск                       "____" __________ 20___ г.

      Комиссия в составе: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

 составила  настоящий  акт  о  том,   что   в     строении N ___________,

 приспособленном        для                        проживания, по адресу:

 ________________________________________________________________________

 проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	С какого времени проживает в данном строении	Дата, место регистрации

      В строение граждане заселились на основании _______________________

 ____________________________________ и вселены до (после) 1 января  1995

 года, что подтверждается _______________________________________________

      Члены комиссии: ________________________________ __________________

                           (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

      ________________________________ __________________

          (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

      ________________________________ __________________

          (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

      ________________________________ __________________

          (фамилия, имя, отчество)           (подпись)