Приложение 7. Типовая форма согласия на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных

Приложение 7
к постановлению главы
города Нижневартовска
от 18.06.2015 N 37

                             Типовая форма

               согласия на обработку персональных данных

                   иных субъектов персональных данных

   Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О персональных

данных" N 152-ФЗ  от  27.07.2006, я, гражданин (ка)  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

"___" _______________года рождения, паспорт серия _____ номер ___________

выдан _________________________________________ "___" _________ _____ г.,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю   согласие  на  обработку  моих  персональных   данных   Думе  города

Нижневартовска (далее - Оператор) (место нахождения: город Нижневартовск,

ул. Таежная, 24), указанных в сведениях, необходимых для представления  к

(чему) _________________________________________________________________.

     Согласен(на)  на  совершение  Оператором  следующих  действий: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  персональных  данных  следующими  способами:

автоматизированная   обработка  и  обработка  без  использования  средств

автоматизации  с  целью  реализации  решений Думы города Нижневартовска о

наградах Думы города, главы города и почетных званиях.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по _____________.

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

                               ________ ________________________________

                                 Дата     (подпись, расшифровка подписи)