Приложение 1. Форма проектной инициативы

Приложение 1 к распоряжению
администрации города
от 30.03.2017 N 445-р

                                   Форма

                            проектной инициативы

                            Проектная инициатива

I. Общая информация
Номер
Дата регистрации
Инициатор проекта
II. Описание предлагаемого проекта
Наименование проекта
Документ-основание для инициации проекта
Связь со Стратегией социально-экономического развития города Нижневартовска до 2020 года и на период до 2030 года
Задача (проблема), на решение которой направлен проект
Цель (цели) проекта
Продукт проекта
Месяц, год начала и месяц, год окончания проекта
Расходы на реализацию проекта (млн. руб.)
Лица, привлекаемые к реализации проекта
Взаимосвязь с другими проектами
Включение проекта в портфель проектов
Дополнительные сведения
III. Предложение инициатора проекта
Куратор проекта
Заказчик проекта
Руководитель проекта
Группа планирования проекта

IV. Финансирование расходов на реализацию проекта
N п/п	Вид источника финансирования*(1)	Документ-основание финансирования*(2)	Статус средств (утверждены/запланированы к утверждению)	Потребность в финансировании (млн. руб.)
				всего	в том числе по годам
					20_	20_	...	...	...
1.
2.
Итого

Приложения: (указываются при наличии)

Инициатор проекта _______________________________________________________

_____________________________________________________ ___________________

             (инициалы, фамилия)                           (подпись)

1 Указывается вид источника финансирования расходов проекта (в том числе планируемый): федеральный бюджет, бюджет автономного округа, местный бюджет, иной источник (средства инвестора, иные), в том числе планируемый.

2 Указываются реквизиты (наименование, дата, номер) документа, который выступает или планируется в качестве основания для финансирования, ссылки на соответствующие пункты в документе.

                       Лист согласования (визирования)

Наименование должности	Виза	Дата	Подпись	Фамилия, имя, отчество	Примечание