Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
города Нижневартовска
от 23 мая 2017 г. N 192

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
города Нижневартовска

                        Главе города Нижневартовска

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                          заявителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          (должность заявителя, последнее место работы)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (место жительства)

                       __________________________________________________

                                           (телефон)

                                заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  02.03.2007  N 25-ФЗ "О

муниципальной  службе  в  Российской  Федерации",  со  статьей 17  Закона

Ханты-Мансийского  автономного  округа  - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об

отдельных  вопросах  муниципальной  службы  в Ханты-Мансийском автономном

округе  -  Югре",  решением Думы города Нижневартовска от 25.11.2016 N 66

"О  Порядке  назначения,  перерасчета  и  выплаты  пенсии  за выслугу лет

лицам,    замещавшим  муниципальные  должности  на  постоянной  основе  и

должности  муниципальной  службы в органах местного самоуправления города

Нижневартовска"  прошу  назначить  мне  пенсию за выслугу лет к страховой

пенсии  _______________, назначенной в соответствии с Федеральным законом

от    28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  которую  получаю  в

Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу _____________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,  что  не  являюсь  получателем  выплат, предусмотренных

пунктом 3 главы 2,  пунктом 5 главы 3  Порядка  назначения, перерасчета и

выплаты  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности

на  постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного

самоуправления  города Нижневартовска, утвержденного решением Думы города

Нижневартовска от 25.11.2016 N 66.

     При     возникновении    фактов,    являющихся    основаниями    для

приостановления    и   прекращения  выплаты  пенсии,  обязуюсь  уведомить

управление  по  социальной  и  молодежной  политике  администрации города

Нижневартовска в течение 7 дней со днях их возникновения.

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                      данные паспорта, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

     представляю    администрации    города  Нижневартовска  согласие  на

обработку  и  использование  с  учетом  требований Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  моих персональных данных

(фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, адрес места жительства, номера

телефонов),  включая  их  получение от меня и/или от третьих лиц, с целью

рассмотрения  и  принятия  решения  о  назначении,  выплате, перерасчете,

индексации  пенсии за выслугу лет, для осуществления действий в отношении

персональных  данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнения  (обновления,  изменения),  использование (в том числе передачу

третьим  лицам),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных  с  использованием  как  автоматизированных средств обработки моих

персональных  данных,  так  и  без  использования  средств автоматизации.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  постоянно.  Мне

известно    мое    право  досрочно  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного документа, который должен быть

направлен  в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с

тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных

администрация    города    Нижневартовска   вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без моего согласия при наличии оснований, указанных

в  пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитного учреждения и реквизиты счета заявителя)

     К заявлению прилагаю (нужное отметить):

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2) копию трудовой книжки;

     3)  справку о стаже муниципальной службы, учитываемом для исчисления

размера пенсии за выслугу лет;

     4) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

     5)  справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о

неполучении дополнительной пенсии

     6) копию военного билета;

     7) заявление о включении в стаж муниципальной службы иных периодов;

     8)  реквизиты  кредитного  учреждения  для  перечисления  пенсии  за

выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

_______________________ _________________________

   (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) и должность сотрудника,

              уполномоченного регистрировать заявление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________