Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению
о Почетной грамоте главы города Нижневартовска,
Благодарности главы города Нижневартовска
и Благодарственном письме администрации
города Нижневартовска

                                              Главе города Нижневартовска

                                              ___________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

                                             от ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                  (адрес регистрации)

                             Согласие

             на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии _____________________ N___________________________________________,

дата выдачи _____________, выдан _______________________________________,

                                                (кем)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

*в лице представителя Субъекта _________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

          (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии _________________ N_______________________________________________,

дата выдачи ______________ выдан _______________________________________,

                                                (кем)

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________________,

действующий от имени Субъекта на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                        представителя)

     даю  свое  согласие  администрации  города  Нижневартовска  (далее -

Оператор),  расположенной  по  адресу: г. Нижневартовск, ул. Таежная, 24,

на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

     1.  Оператор  осуществляет  обработку  персональных  данных Субъекта

исключительно  в  целях  рассмотрения вопроса о награждении его наградами

города Нижневартовска.

     2.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  Оператору  на

обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - место жительства;

     -    должность,    место   работы  (службы,  обучения,  общественной

деятельности).

     3.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то  есть  на  совершение  в  том  числе  следующих  действий: на

обработку,  включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки  данных  приведено в Федеральном законе от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", а также на передачу такой информации

третьим  лицам  в  случаях, установленных нормативными актами вышестоящих

органов и законодательством.

     4.    Оператор    вправе  обрабатывать  персональные  данные  как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без  использования таких

средств.

     5.  Срок,  в течение которого действует настоящее согласие Субъекта:

5 лет,  если иное не установлено действующим законодательством Российской

Федерации.

     6.  Субъект подтверждает, что ему известно о праве досрочно отозвать

свое    согласие  посредством  составления  соответствующего  письменного

документа,  который  должен  быть  направлен  в адрес Оператора. В случае

отзыва    согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор  вправе

продолжить  обработку  персональных  данных  без  согласия  Субъекта  при

наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2

статьи 10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     7.    Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся обработки его персональных данных (в соответствии

со  статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных").

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

 "_____" ________ 20____ года      ______________   _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

     *Заполняется    в  случае  дачи  согласия  представителем  Субъекта,

действующим  от  имени  Субъекта  на  основании  доверенности  или  иного

документа, подтверждающего полномочия представителя.