Приложение 1. Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории городского округа город Мегион

Приложение 1
к постановлению администрации
от 17 января 2014 г. N 73

Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность
на территории городского округа город Мегион
______________________________________________________________
(наименование организации)
за ___________полугодие 20_____года

Раздел 1

Общие сведения об организации

Наименование организации (полное наименование)	ИНН	КПП	Адрес регистрации (юридический)	Адрес местонахождения (фактический)	Код по ОКВЭД (основной)	Расшифровка кода ОКВЭД	Численность работников (среднесписочная)
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 1.1.

Контактная информация организации

ФИО руководителя (полностью)	Должность руководителя	Телефон руководителя	Телефон приемной	Телефон/факс	Адрес электронной почты
1	2	3	4	5	6

Раздел 2

Служба охраны труда в организации

Наличие службы (специалиста) по охране труда, либо лица, осуществляющего его функции (да/нет)	Если имеется в наличии, указать:
	Служба охраны труда (управление, отдел и др.), (чел.)	Штатный специалист по охране труда, (чел.)	Заключен договор на оказание услуг по охране труда (чел.)	Возложены обязанности по охране труда на специалистов (чел.)	ФИО руководителя службы охраны труда, или специалиста по охране труда	Должность	Телефон	Адрес электронной почты
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 2.1.

Образование специалистов по охране труда

Высшее профессиональное (по охране труда) (чел.)	Высшее профессиональное (техническое) (чел.)	Высшее профессиональное (гуманитарное) (чел.)	Среднее профессиональное (техническое) (чел.)	Среднее профессиональное (гуманитарное) (чел.)	Среднее (полное) общее (чел.)	Начальное профессиональное (чел.)
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 2.2.

Стаж работы специалистов по охране труда (общий по охране труда)

До 1 года (чел.)	От 1 года до 3 лет (чел.)	От 3 лет до 5 лет (чел.)	От 5 лет до 10 лет (чел.)	От 10 лет до 15 лет (чел.)	Свыше 15 лет (чел.)
1		2	3	4	5

Раздел 3

Коллективные договоры

Наличие коллективного договора (да/нет)	В том числе, заключен в отчетном периоде, (да/нет)	Если имеется в наличии, проведена ли процедура уведомительной регистрации (да/нет)	Количество внесенных изменений и дополнений в действующие коллективные договоры в отчетном периоде, (ед.)
1	2	3	4

Раздел 4

Мероприятия по улучшению условий и охраны труда

Наличие в организации утвержденных мероприятий по улучшению условий и охраны труда (да/нет)	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, разработанных и утвержденных в отчетном периоде (ед.)	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, исполненных за отчетный период (ед.)	Освоение средств выделенных на мероприятия по улучшению условий и охраны труда (тыс.руб. в формате 0,00)
			Запланировано на отчетный период	Фактически израсходовано, всего (за отчетный период)	В том числе предусмотренных по коллективному договору	Израсходовано средств в расчете на 1 работника
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 5

Деятельность профсоюзных организаций

Наличие первичной профсоюзной организации (да/нет)	Количество членов первичной профсоюзной организации	Наличие иного представительного органа работников в организации (да/нет)	Количество уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда			Количество проведенных проверок уполномоченными (доверенными) лицами по охране труда	Количество выявленных нарушений	Количество выданных представлений или предложений об устранении выявленных нарушений требований охраны труда
			Всего	Из них вновь избраны в организации за отчетный период	Обучены по охране труда в обучающих организациях по охране труда, аккредитованных в Минтруде РФ
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 5.1.

Комитеты (комиссии) по охране труда

Наличие совместных комитетов (комиссий) по охране труда, созданных в соответствии со ст. 218 ТК РФ, (да/нет)	В том числе созданы за отчетный период, (да/нет)	Номер и дата приказа о создании комитета (комиссии)	Количество заседаний комитетов (комиссий) по охране труда	Количество рассмотренных вопросов на заседаниях комитетов (комиссий) по охране труда
1	2	3	4	5

Раздел 6

Прохождение обязательных медицинских осмотров

Наименование медицинского осмотра	Количество человек, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры
	Всего	В том числе, женщин	В том числе, лица до 21 года
1	2	3	4
предварительные
периодические

Раздел 6.1.

Профессиональная заболеваемость

Количество выявленных случаев профессиональных заболеваний, всего	Из них: у женщин	у лиц до 21 года
1	2	3

Раздел 7

Несчастные случаи на производстве

Количество несчастных случаев на производстве				Число пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом, всего: (чел.)
Групповых (два и более пострадавших)	Со смертельным исходом (с одним погибшим)	С тяжёлым исходом (с одним пострадавшим)	С лёгким исходом (с одним пострадавшим)	Со смертельным исходом	С тяжёлым исходом	С лёгким исходом
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 7.1.

Сведения о пострадавших в несчастных случаях на производстве

Дата происшествия несчастного случая	Пол пострадавшего (муж./жен.)	Год рождения пострадавшего	Должность (профессия) пострадавшего	Степень тяжести повреждения здоровья	Число человекодней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	Причина (основная) несчастного случая на производстве
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 7.2.

Ущерб от несчастных случаев на производстве (по оценочным данным организации)

Материальный ущерб от производственного травматизма (тыс.руб. в формате 0,00):
Всего, из них	Затраты и потери, связанные с нарушением производственного процесса	Ущерб, нанесённый предприятию вследствие порчи оборудования, сырья, материалов, готовой продукции, разрушения зданий и сооружений	Затраты предприятия на реорганизацию производственного процесса	Затраты на проведение расследования несчастного случая	Компенсационные выплаты за счёт предприятия пострадавшему/семье пострадавшего
1	2	3	4	5	6

Раздел 8

Аттестация рабочих мест по условиям труда, проведённая за отчётный период

Количество рабочих мест в организации, всего:	Из них количество рабочих мест подлежащих аттестации по условиям труда	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест (за отчетный период)					Количество работающих на рабочих местах, прошедших аттестацию рабочих мест (за отчетный период)
		Всего (сумма колонок 4 и 5)	с оптимальными и допустимыми условиями труда	с вредными и опасными условиями труда	с травмоопасными условиями труда	не соответствуют требованиям по обеспечению СИЗ
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 8.1.

Аттестация рабочих мест по условиям труда по состоянию на отчётную дату за период не позднее пяти лет

Проведение аттестации рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет (да/нет)	Проводилась государственная экспертиза качества аттестации рабочих мест по условиям труда (да/нет)	Количество рабочих мест, подлежащих аттестации по условиям труда	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет					Количество работающих на рабочих местах, прошедших аттестацию рабочих мест (за отчетный период)
			Всего (сумма колонок 5 и 6)	с оптимальными и допустимыми условиями труда	с вредными и опасными условиями труда	с травмоопасными условиями труда	не соответствуют требованиям по обеспечению СИЗ
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 9

Обучение и инструктаж по охране труда за отчётный период

Количество обученных руководителей и специалистов по охране труда в обучающих организациях по охране труда за отчётный период (чел.)	Количество обученных по охране труда работников в организации за отчётный период (чел.)	Количество проведенных инструктажей по охране труда с работниками в организации за отчётный период (ед.)
		Всего, из них:	вводный	первичный	внеплановый	целевой	повторный
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 9.1.

Организация обучения по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях по охране труда, аккредитованных в Министерстве труда Российской Федерации (за период не позднее трёх лет)

Должность	Дата обучения	N удостоверения	Наименование обучающей организации
1	2	3	4
Руководитель
Заместитель руководителя, ответственный за охрану труда
Специалисты по охране труда

Раздел 9.2.

Обучение по охране труда на отчётную дату за период не позднее трёх лет

Количество руководителей и специалистов в организации, подлежащих обучению по охране труда в установленном порядке (чел.)	Из них:
	прошли обучение по охране труда в установленном порядке и имеют действующие удостоверения по охране труда (чел.)	не прошли обучение по охране труда в установленном порядке (чел.)
1	2	3

Раздел 10

Система управления охраной труда

Наличие Положения о системе управления охраной труда (да/нет)	Если нет, указать, в каком году планируется внедрить систему управления охраной труда (год)	Соответствие системы управления охраной труда ГОСТ 12.0.230-2007 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования" (да/нет)	Проведена сертификация работ по охране труда (да/нет)	Если проведена сертификация работ по охране труда, указать, по какой системе			Наличие сертификата доверия работодателю
				ДССОТ	OHSAS 18001	другие
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись руководителя, заверенная печатью организации

Исполнитель: ФИО, должность, дата заполнения, телефон