Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к административному регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального контроля за соблюдением
Правил благоустройства территории города Нижневартовска

Оформляется на бланке органа контроля

ПРОТОКОЛ N ____
об административном правонарушении

"__" ________ 20__ Г.

г. нижневартовск

____ час. ____ мин.

(место составления протокола)									(дата и время составления протокола)
Я, _______________________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения) _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
в присутствии		________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших - фамилия, имя, отчество, адрес, место работы (должность), документ, удостоверяющий личность, номер телефона))
при обследовании				_______________________________________________________________________
(наименование объекта, его подчинение)
составил настоящий протокол о нарушении требований Правил благоустройства территории города Нижневартовска, установленных:
_________________________________________________________________________________
(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
(совершенное правонарушение - место, время совершения и событие правонарушения)
совершенном:	___________________________________________________________________________
(сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело: юридическое лицо - полное наименование, ведомственная принадлежность, местонахождение, сведения об идентификационном номере налогоплательщика, банковские реквизиты;______________________________________________________________________________
должностное лицо - фамилия, имя, отчество, полное наименование должности и место работы, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), документ, удостоверяющий служебное положение, документ, удостоверяющий личность;
_______________________________________________________________________________________
индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), дата и номер свидетельства о государственной регистрации, наименование зарегистрировавшего органа, документ, удостоверяющий личность;
_________________________________________________________________________________,
гражданин (лицо, не имеющее гражданства, иностранный гражданин) - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), место работы и должность, документ, удостоверяющий личность)
ранее привлекавшемся к административной ответственности
(вид нарушения, наложенное административное взыскание, срок его исполнения)
Ответственность за совершенное(ые) правонарушение(я) предусмотрена ч. ____ ст. ____ _________ _______________________________________________________________________________________
Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:
С протоколом
(согласен/не согласен)					_____________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Приложения к протоколу:
(размеры нарушений, суммы неустоек, ущерба, их расчеты, планы, выкопировки, экспертные заключения, протоколы, акты и прочие необходимые материалы)
Иные сведения:
(необходимые для разрешения дела)

Положения статей 25.1, 25.4, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные КоАП РФ, и статьи 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких родственников, мне разъяснены и понятны.

____________________________________________________________________ ______________

(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество руководителя, законного представителя; должностное лицо, гражданин - фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Для рассмотрения дела об административном правонарушении необходимо прибыть в административную комиссию администрации города Нижневартовска"___" ________ 20__ года к ___час. ___ мин. по адресу: _______________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол

Подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Запись об отказе лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия в рассмотрении дела _________________________________________________________________________ ________________

	_____________	________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Подписи лиц, участвующих в обнаружении нарушения: ___________________________________,

___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место работы, должность)
С протоколом ознакомлен(а), копию протокола получил(а)	___________	________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с протоколом об административном правонарушении _________________________________________________________________________ _______

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)