Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
города Нижневартовска

Главе города Нижневартовска

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

________________________________________

_________________________________________

(должность заявителя, последнее место работы)

__________________________________________________

______________________________________________________

(место жительства)

______________________________________________________

(телефон)

заявление

В соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 31.12.2004 N 97-оз "О государственной гражданской службе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", со статьей 17 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _______________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу _____________________________________________.

Подтверждаю, что не являюсь получателем выплат, предусмотренных пунктом 3 главы 2, пунктом 5 главы 3 Порядка назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Нижневартовска, утвержденного решением Думы города Нижневартовска от_____N_______.

При возникновении фактов, являющихся основаниями для приостановления и прекращения выплаты пенсии, обязуюсь уведомить управление по социальной и молодежной политике администрации города Нижневартовска в течение 7 дней со днях их возникновения.

Я,__________________________________________________________________ ______________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные паспорта, когда и кем выдан)

представляю администрации города Нижневартовска согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, номера телефонов), включая их получение от меня и/или от третьих лиц, с целью рассмотрения и принятия решения о назначении, выплате, перерасчете, индексации пенсии за выслугу лет, для осуществления действий в отношении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнения (обновления, изменения), использование (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижневартовска вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________

                (наименование кредитного учреждения и реквизиты счета заявителя)

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию трудовой книжки;

3) справку о периодах муниципальной службы и иных периодах, учитываемых для исчисления стажа муниципальной службы;

4) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

5) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии

6) копию военного билета;

7) заявление об иных периодах;

8) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

_______________________                                                    _________________________

    (подпись заявителя)                                                            (расшифровка подписи)

Документы приняты

"____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ______________

               (подпись, фамилия и должность специалиста, принявшего документы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ______________

(подпись, фамилия и должность специалиста, уполномоченного регистрировать заявление)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________