Приложение 9. Заявление

Приложение 9
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
города Нижневартовска

Главе города Нижневартовска ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) ______________________________________________________ ______________________________________________________ (должность заявителя) ______________________________________________________ (место жительства) ______________________________________________________ (телефон)

Заявление

В соответствии со статьей 17 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" и решением Думы города Нижневартовска от _______N ________ "О порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Нижневартовска" прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

(распоряжение о возобновлении (прекращении) государственной гражданской службы, муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(копия распоряжения (приказа) о поступлении на государственную гражданскую службу, муниципальную службу, о прекращении государственной гражданской службы, муниципальной службы, справка о назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи)

_________________________                                          ___________________________

               (дата)                                                                          (подпись)

Заявление зарегистрировано: ___________________________

                                                           (дата)

Место для печати управления

по социальной и молодежной политике

администрации города

Нижневартовска

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) и должность сотрудника, уполномоченного регистрировать заявления)