Приложение 4. Акт осмотра земельных участков (обследование территории)

Приложение 4
к административному регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального контроля за
рациональным использованием и охраной недр при пользовании
недрами для целей разведки и добычи общераспространенных полезных
ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений
местного и регионального значения на территории города Нижневартовска

Акт
осмотра земельных участков (обследование территории)
N __________

_________________________		______________________________
(дата составления)		(место составления)

____________________________________________________________________

                          (наименование органа контроля)

____________________________________________________________________

            (дата и номер планового (рейдового) задания)

Начало: _____________________________________________________________

Окончание: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (дата и время проведения осмотра)

____________________________________________________________________

            (место нахождения земельного участка (территории))

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводивших осмотр)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), участвующих в осмотре)

Мероприятия, проводимые в ходе осмотра: _______________________________

____________________________________________________________________

Обстоятельства, установленные в ходе осмотра, в том числе сведения о выявленных нарушениях законодательства о недрах:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр и участвовавших в осмотре:

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)