Приложение. Образцы удостоверения, представления, заявления, согласия на обработку персональных данных помощника депутата Думы города Мегиона

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Мегиона от 30 октября 2015 г. N 22 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о помощниках
депутата Думы города Мегиона

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2015 г.

Образец
удостоверения помощника депутата Думы города Мегиона

Описание
удостоверения помощника депутата Думы города Мегиона

1. Обложка удостоверения размером 7 x 10 см.

2. На левой внутренней стороне удостоверения размещаются:

- в левом верхнем углу - герб города Мегиона в цветном исполнении, размером 20 x 16 мм;

- вверху по центру слова "Муниципальное образование городской округ город Мегион Ханты-Мансийский автономный округ - Югра";

- ниже по центру слова "Помощник депутата Думы города Мегиона по избирательному округу N__ Ф.И.О. депутата Думы";

- ниже, правее слова "Выдано "__" ______ 20__ г.";

- ниже, правее слова "Действительно до _____ 20__ г.".

3. На правой внутренней стороне удостоверения размещаются:

- в верхней части по центру - надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____";

- ниже в одну строчку указываются фамилия, имя и отчество помощника депутата Думы в именительном падеже;

- слева цветная (черно-белая) фотография помощника депутата Думы размером 30 x 40 мм;

- ниже, левее "М.П.", рядом "___________личная подпись";

- ниже фотографии, под личной подписью слова "Председатель Думы города Мегиона, подпись, Ф.И.О.".

                                         Председателю Думы города Мегиона

                                         ________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                         от  депутата Думы города Мегиона

                                         шестого созыва по одномандатному

                                         избирательному округу N ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

  Я, ___________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. депутата)

 прошу зарегистрировать моим помощником ________________________________.

                                                    (Ф.И.О.)

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 имя ____________________________________________________________________

 отчество (если имеется) ________________________________________________

 2. Должность, место работы (службы) ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Дата рождения _______________________________________________________

                               (число, месяц, год)

 4. Место рождения ______________________________________________________

 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                            (вид документа)

 серия ___________ N __________ когда и кем выдан _______________________

_________________________________________________________________________

 6. Образование _________________________________________________________

                         (указывается уровень образования

_________________________________________________________________________

                           профессия, специальность

_________________________________________________________________________

или направление подготовки, наименование образовательной организации, год

                                     окончания)

 7. Место жительства ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

дата подписи                                   (подпись, расшифровка)

                   Депутату   Думы   города   Мегиона

                   _________ созыва по одномандатному

                   избирательному округу N __________

                   __________________________________

                           (Ф.И.О. депутата)

                   __________________________________

                   от _______________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

                   __________________________________

                   Телефон: _________________________

                              заявление.

  Прошу  зарегистрировать  меня  помощником  депутата Думы города Мегиона

шестого созыва по одномандатному избирательному округу N ________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. депутата)

Прилагается:

1. Копия паспорта на ___ л. в 1 экз.;

2. Фотографии размером 3 x 4 ___ шт.;

3. Согласие на обработку персональных данных.

________________                             ____________________________

дата подписи                                   (подпись, расшифровка)

                                                    В Думу города Мегиона

                Согласие на обработку персональных данных

Гражданин  Российской Федерации (Ф.И.О.) ________________, проживающий по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________ N _____________ кем и когда выдан ________________________

_________________________________________________________________________

  Даю согласие Думе города Мегиона на обработку моих персональных данных,

указанных  в  сведениях, необходимых для  осуществления функций помощника

депутата.

  Согласен   на  совершение  Думой  города  Мегиона  (далее  -  Оператор)

следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных

следующими  способами:  автоматизированная   обработка  и  обработка  без

использования  средств  автоматизации  с целью  реализации  решения Думы

города Мегиона  от 13.07.2011  N 179  "О Положении о помощниках депутата

Думы города Мегиона".

  Срок действия настоящего согласия с "__" ___ 201_ г. по "__" ____ 201_.

Я   подтверждаю,  что   мне  известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством составления соответствующего  письменного  документа, который

может быть направлен  мной  в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о вручении  либо вручен  лично  под  расписку представителю

Оператора.

________________                             ____________________________

дата подписи                                   (подпись, расшифровка)