Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена
в безвозмездное пользование"

                            _____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            от кого: ____________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                             сведения о государственной регистрации, ИНН;

                            _____________________________________________

                                для граждан - фамилия, имя, отчество,

                                         паспортные данные)

                            адрес заявителя: ____________________________

                                      (местонахождение юридического лица)

                            _____________________________________________

                                   (место регистрации гражданина)

                            телефон (факс), адрес электронной почты:

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

     Прошу предоставить  в безвозмездное  пользование  земельный  участок

с кадастровым номером __________________________________________________,

                    (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _______________________________________________________.

                (цель использования земельного участка)

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд в случае,  если земельный участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  (в  случае, если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом):

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  (в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения):

_________________________________________________________________________

     Приложение к заявлению:

_________________________________________________________________________

                                         __________________ Дата, подпись

                                        (для физических лиц)

                           ___________________ Должность, подпись, печать

                          (для юридических лиц)

     Документы,  являющиеся   результатом  предоставления   муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ в многофункциональном центре

/-\

\-/ выдать на руки

/-\

\-/ посредством почтовой связи

/-\

\-/ путем направления в электронной форме в личный кабинет*

     * указывается  при возможности  предоставления  муниципальной услуги

в электронной форме

     Даю    свое    согласие   _________  (уполномоченному  органу)  (его

должностным  лицам),  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, в целях

рассмотрения  заявления и прилагаемых документов ________ (уполномоченным

органом) по существу.

                                         __________________ Дата, подпись

                                        (для физических лиц)