Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                    главе города Мегиона

                    от __________________________________________________

                           (фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                    _____________________________________________________

                        реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    _____________________________________________________

                    для физического лица; наименование юридического лица)

                    Место жительства (место нахождения):

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    ОГРН ________________________________________________

                             (для юридических лиц, зарегистрированных

                                на территории Российской Федерации)

                    ИНН _________________________________________________

                            (для юридических лиц, зарегистрированных

                              на территории Российской Федерации)

                                Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

(части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _________

________________________________________________________________________.

               (в случае, если границы подлежат уточнению)

     Дополнительно сообщаю следующую информацию:

     1.  Реквизиты  решения  об  утверждении проекта межевания территории

(если    образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено

указанным проектом) ____________________________________________________.

     2.  Кадастровый  номер  исходного  земельного  участка или земельных

участков,  из  которых в соответствии с проектом межевания территории, со

схемой    расположения    земельного  участка  предусмотрено  образование

испрашиваемого  земельного  участка  (в  случае,  если  сведения  о таких

земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

________________________________________________________________________.

     3.   Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Вид права ______________________________________________________.

     5. Цель использования земельного участка ___________________________

________________________________________________________________________.

     6.    Реквизиты    решения    об   изъятии  земельного  участка  для

государственных  или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок

предоставляется     взамен    земельного    участка,    изымаемого    для

государственных или муниципальных нужд) _________________________________

________________________________________________________________________.

     7.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  (в  случае, если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________

________________________________________________________________________.

     8.  Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты для связи с

заявителем _____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1.    Документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного участка без проведения торгов ________________________________

________________________________________________________________________.

     2.    Схема    расположения   земельного  участка  (в  случае,  если

испрашиваемый   земельный  участок  предстоит  образовать  и  отсутствует

проект  межевания  территории,  в  границах  которой предстоит образовать

такой земельный участок) ________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя (в

случае,  если  с заявлением о предварительном согласовании предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя) __________________

     4.  Заверенный  перевод на русский язык документов о государственной

регистрации    юридического   лица  в  соответствии  с  законодательством

иностранного  государства (в случае, если заявителем является иностранное

юридическое лицо) ______________________________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

     4.  Проектная  документация  лесных  участков (в случае, если подано

заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка)

_________________________________.

     5.    Подготовленные    некоммерческой    организацией,    созданной

гражданами,   списки  ее  членов  (в  случае,  если  подано  заявление  о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  или о

предоставлении  земельного  участка в безвозмездное пользование указанной

организации для ведения огородничества или садоводства) _________________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса РФ даю

согласие    о   предварительном  согласовании  предоставления  земельного

участка,  который  предстоит  образовать,  в  соответствии  с иной схемой

расположения    земельного    участка,   отличающейся  от  прилагаемой  к

настоящему заявлению.

     К  заявлению  прилагаю  копию  документа,  удостоверяющего  личность

(удостоверяющего    личность   представителя  заявителя,  если  заявление

представляется  представителем  заявителя)  в  виде  электронного  образа

такого  документа  ________,  а  также  доверенность  в виде электронного

образа  такого документа (в случае представления заявления представителем

заявителя, действующим на основании доверенности) _____________.

                                     ______________________ Дата, подпись

                                                     (для физических лиц)

                        ______________________ Должность, подпись, печать

                                                    (для юридических лиц)

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

 /-\

 | | в  виде  бумажного  документа,  который  получу  непосредственно при

 \-/ личном обращении

 /-\

 | | в    виде    бумажного  документа,  который  должен  быть  направлен

 \-/ уполномоченным органом посредством почтового отправления

 /-\

 | | в  виде  электронного  документа, размещенного на официальном сайте,

 \-/ ссылка  на  который  должен  быть направлен  уполномоченным  органом

     посредством электронной почты

 /-\

 | | в   виде  электронного  документа,  который  должен  быть  направлен

 \-/ уполномоченным органом посредством электронной почты

     Даю    свое    согласие   департаменту  муниципальной  собственности

администрации  города  Мегиона  (его должностным лицам), в соответствии с

Федеральным   законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации,   обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  в  целях рассмотрения заявления и

прилагаемых    документов    департаментом   муниципальной  собственности

администрации города Мегиона по существу.

                                       ____________________ Дата, подпись

                                                     (для физических лиц)