Приложение 5. Акт осмотра земельных и лесных участков (обследования территории)

Приложение 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
лесного контроля на территории
города Нижневартовска

АКТ
осмотра земельных и лесных участков (обследования территории)
N ___________________

(дата составления)		(место составления)

____________________________________________________________________

                (наименование органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________

                  (дата и номер планового (рейдового) задания)

Начало: _____________________________________________________________

Окончание: __________________________________________________________

                            (дата и время проведения осмотра)

____________________________________________________________________

                 (место нахождения земельного участка (территории))

___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего осмотр)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), участвующего в осмотре)

Мероприятия, проводимые в ходе осмотра:_______________________________

____________________________________________________________________ _

___________________________________________________________________

Обстоятельства, установленные в ходе осмотра, в том числе сведения о выявленных нарушениях:

__________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:___________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр и участвовавших в осмотре:

____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)