Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
лесного контроля на территории
города Нижневартовска

(оформляется на бланке управления

по природопользованию и экологии администрации города)

ПРОТОКОЛ N ______
об административном правонарушении

г. Нижневартовск _______________________ (место составления протокола)

"______" ________ 20_____ г. _______ час. _________ мин. __________________________ (дата и время составления протокола)

Я,	___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)
в присутствии		_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших - фамилия, имя, отчество, адрес, место работы (должность), документ, удостоверяющий личность, номер телефона)) _______________________________________________________________________________,
при обследовании ________________________________________________________________ (наименование объекта, его подчинение) составил настоящий протокол о нарушении:
________________________________________________________________________________
(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(совершенное правонарушение - место, время совершения и событие правонарушения)
совершенном:		______________________________________________________________________________
(сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело: юридическое лицо - полное наименование, ведомственная принадлежность, местонахождение, сведения об идентификационном номере налогоплательщика, банковские реквизиты); ________________________________________________________________________________
должностное лицо - фамилия, имя, отчество, полное наименование должности и место работы, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), документ, удостоверяющий служебное положение, документ, удостоверяющий личность;
________________________________________________________________________________
индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), дата и номер свидетельства о государственной регистрации, наименование зарегистрировавшего органа, документ, удостоверяющий личность;
_______________________________________________________________________________________________, гражданин (лицо, не имеющее гражданства, иностранный гражданин) - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации (место жительства), место работы и должность, документ, удостоверяющий личность)
привлекавшийся ранее к административной ответственности ___________________________ ________________________________________________________________________________ (вид нарушения, наложенное административное взыскание, срок его исполнения) Ответственность за совершенное(ые) правонарушение(я) предусмотрена ч. ___ ст. _________ ________________________________________________________________________________
Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:
С протоколом
(согласен/не согласен) _______________ _________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложения к протоколу:
(размеры нарушений, суммы неустоек, ущерба, их расчеты, планы, выкопировки, экспертные заключения, протоколы, акты и прочие необходимые материалы)
Иные сведения:
(необходимые для разрешения дела)

Положения статей 25.1, 25.4, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные КоАП РФ и статьи 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких родственников, мне разъяснены и понятны.

____________________________________________________________________ ____________

(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество руководителя,

законного представителя; должностное лицо, гражданин - фамилия, имя, отчество лица,

в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Для рассмотрения дела об административном правонарушении необходимо прибыть в административную комиссию администрации города Нижневартовска "___" _______ 20__ года к ___ час. ___ мин. по адресу: ______________________________

Подпись лица, составившего протокол

Подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Запись об отказе лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия в рассмотрении дела

__________________________________________________________________

________________________________     _______________________

                  (подпись)                   (фамилия, инициалы)

Подписи лиц, участвующих в обнаружении нарушения: ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество, место работы, должность)

С протоколом ознакомлен(а), копию протокола получил(а)

__________________ _______________________

      (подпись)           (фамилия, инициалы)

Запись об отказе от ознакомления с протоколом об административном правонарушении

____________________________________________________________________ ____________

        (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)