Приложение 2. Заявление о согласии на назначение помощником депутата Думы города Когалыма

Приложение 2
к Положению о помощнике
депутата Думы города Когалыма

                                  Форма

            заявления помощника депутата Думы города Когалыма

                                             Главе города Когалыма

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                    (фамилия, инициалы)

                                Заявление

                        о согласии на назначение

                 помощником депутата Думы города Когалыма

     В  соответствии  с  Регламентом  Думы  города Когалыма, Положением о

помощнике  депутата  Думы  города  Когалыма,  утвержденного решением Думы

города Когалыма от _____________ N __________, даю согласие на назначение

меня помощником депутата Думы города Когалыма ___________________________

_________________________________________________________________________

                              (ФИО депутата)

по одномандатному избирательному округу N _________.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1.  Фамилия, имя, отчество (прежние фамилия, имя, отчество, в случае

их изменения) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Гражданство _____________________________________________________

     7. Партийная принадлежность (название политической партии, в которой

Вы состоите) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Место работы, занимаемая должность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наличие/отсутствие судимости (в том числе юридически погашенной)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Телефон, адрес электронной почты _______________________________

_________________________________________________________________________

На обработку моих персональных данных согласен (согласна)

"___" ___________ 20____ г.             _________________________________

                                               (личная подпись)