Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка для осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков,
из земель сельскохозяйственного назначения, находящихся в
муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления их деятельности"

                              Заявление

         о предоставлении земельного участка для осуществления

          деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

						Лист N _______________			Всего листов _________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ ГЛАВЕ ГОРОДА КОГАЛЫМА _________________________________				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________________________________________ 2.2. Количество: документов __________________ / листов в них _________________________________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ____________________________________________ 2.4. Дата "______" ____________________________ 20_______ г., время ___________________________
11	Прошу предоставить земельный участок в аренду (собственность)__________________ ___на срок__________________________________________________________________
12	Цель использования земельного участка:
13	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
14	Местоположение земельного участка:
15	Площадь земельного участка:
2	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Наименование заявителя _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________________________________ Место нахождения заявителя__________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер записи о государственной регистрации юридического лица: ___________________________________________________________________________
3	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
4	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: ________________ Факс:________________ E-mail ________________________: Почтовый адрес_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: _____________________		Подпись: _________________					Дата: "_______" ________________ 20_____ г.

     Документы,   являющиеся  результатом  предоставления   муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

- нарочно в МФЦ

- нарочно в Администрации города Когалыма

- посредством почтовой связи