Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки социального предпринимательства и грантовой поддержки начинающих предпринимателей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 25 декабря 2015 г. N 3759 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по предоставлению грантовой поддержки
социального предпринимательства
и грантовой поддержки начинающих
предпринимателей
(с изменениями от 23 декабря 2014 г., 25 декабря 2015 г.)

                                        Главе города Когалыма

                                        Н.Н. Пальчикову

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 ЗАЯВКА

       на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки

          социального предпринимательства и грантовой поддержки

                       начинающих предпринимателей

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

Стоимость проекта _______________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ____________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ___________________ улица ______________________________ N дома ___________, N кв. __________	Населенный пункт _____________ улица ________________________ N дома __________ N кв. _______
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _____________________________ в банке _______________________ к/с ____________________________________ БИК ______________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

    С условиями предоставления  гранта  в  форме  субсидии   ознакомлен и

согласен.   Достоверность  представленной   информации     гарантирую. Не

возражаю  против включения в общедоступные  источники  моих  персональных

данных.

    Согласен на предоставление в период оказания поддержки  и  в  течение

одного   года    после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения,  предоставляемых в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных  на  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

    Согласен    на    осуществление        контрольно-ревизионным отделом

Администрации   города  Когалыма  и  Контрольно-счетной  палатой   города

Когалыма  проверок соблюдения  получателями  субсидий  условий,   целей и

порядка их предоставления.

    Настоящим подтверждаю, что в отношении меня,  уполномоченным  органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов малого   и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение о  предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на

те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель   __________________      ________________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" ___________ 201__ года