Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие молодежного предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 25 декабря 2015 г. N 3759 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса по предоставлению
грантов в форме субсидии на развитие
молодежного предпринимательства
(с изменениями от 25 июня, 23 декабря 2014 г.
1 июня, 25 декабря 2015 г.)

                                        Главе города Когалыма

                                        Н.Н. Пальчикову

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 ЗАЯВКА

       на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме

         субсидии на развитие молодежного предпринимательства

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _______________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ____________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Для индивидуальных предпринимателей: 1.1.1. Возраст __________________ 1.2. Для юридических лиц: 1.2.1. Доля уставного капитала физических лиц, в возрасте до 30 лет (включительно) ____________________________________________________ 1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________ 1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.5. Дата государственной регистрации: "__" _________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ___________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. __________	Населенный пункт _____________ улица _______________________ N дома ________, N кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________________ в банке ________________________ к/с ____________________________________ БИК _____________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): __________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

    С условиями предоставления  гранта  в  форме  субсидии   ознакомлен и

согласен.   Достоверность  представленной   информации     гарантирую. Не

возражаю  против включения в общедоступные  источники  моих  персональных

данных.

    Согласен на предоставление в период оказания поддержки  и  в  течение

одного   года    после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам  налогообложения   (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической информации  в виде копий форм федерального статистического

наблюдения, предоставляемых  в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных  на  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

    Согласен    на    осуществление        контрольно-ревизионным отделом

Администрации   города  Когалыма  и  Контрольно-счетной  палатой   города

Когалыма  проверок соблюдения  получателями  субсидий  условий,   целей и

порядка их предоставления.

    Настоящим подтверждаю, что в отношении меня,  уполномоченным  органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение о  предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на

те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель   __________________      ________________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" ___________ 201__ года