Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной работы

Приложение
к стандарту качества выполнения муниципальной
работы "Содержание в чистоте территории города"

_____________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба на нарушение требований
стандарта качества муниципальной работы

Я, _____________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной работы _________________

___________________________________________________________________

допущенное ________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, выполняющей Работу _______.

                                                                           (да/нет)

обращение к руководителю организации, выполняющей Работу _____.

                                                                            (да/нет)

Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо исполнителя, выполняющего Работу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы ________________.

                   (да/нет)

2. Официальное письмо исполнителя, выполняющего Работу, об отказе в удовлетворении требований заявителя ________________.

                    (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная исполнителем, выполняющим Работу ________________.

(да/нет)

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе__________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________________

паспорт серия ___________ N _______________

выдан _____________________________________

____________________________________ _____________________________

                                                                     подпись

дата выдачи _______________________________

контактный телефон ________________________

___________________________________________

                            дата