Приложение 3. Заявление о согласии на обработку моих персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования,
проведения основных работ по строительству объекта
индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента,
возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции
объекта индивидуального жилищного строительства, в результате
которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учётную
норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии
с жилищным законодательством Российской Федерации"

Первому заместителю

главы города Когалыма

_____________________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

_______________________________________

Паспортные данные: _____________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

_______________________________________

Почтовый адрес: ________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон: _______________________________

E-mail (при наличии): ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

______________ 20__ г.                   __________________________________

         (дата)                                                  (подпись/Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних

детей.

За ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

Расписывается законный представитель - мать/отец (нужное подчеркнуть)

______________ 20__ г.                      __________________________________

         (дата)                                            (подпись/Ф.И.О.)