Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования,
проведения основных работ по строительству объекта
индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента,
возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции
объекта индивидуального жилищного строительства, в результате
которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учётную
норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии
с жилищным законодательством Российской Федерации"

Первому заместителю

главы города Когалыма

_______________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

_______________________________________

Паспортные данные: _____________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

_______________________________________

Почтовый адрес: ________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон: _______________________________

E-mail (при наличии): ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учётную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации в соответствии с формой, утвержденной Министерством регионального развития Российской Федерации.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): ___________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

___________________________________________________________________

Основные виды работ: ___________________________________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

___________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения до реконструкции:_________________ м2

                   (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: ______________ м2

                        (в случае реконструкции)

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика):

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., место проживания, телефон/факс)

____________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., реквизиты документа о представительстве -

___________________________________________________________________

заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

__________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

___________________________________________________________________

Сведения о выданном разрешении на строительство: ____________________

(номер, дата выдачи разрешения,

___________________________________________________________________

наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

начало работ ____________ 20__ г.

окончание работ ____________ 20__ г.

Приложения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в отделе архитектуры и градостроительства Администрации города Когалыма; МФЦ; по почте;

Обязуюсь: обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в отдел архитектуры и градостроительства

Администрации города Когалыма.

_____________ 20__ г.                     _____________

                                                 (подпись)