Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку о проведении конкурса
по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие предпринимательства

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 Заявка

         на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме

                субсидии на развитие предпринимательства

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _______________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ____________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.2. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.3. Дата государственной регистрации: "___" _______________________ года 1.4. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС: _______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________	Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________________ в банке ___________________________ к/с _______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): __________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

    С условиями предоставления  гранта  в  форме  субсидии   ознакомлен и

согласен.   Достоверность  представленной   информации     гарантирую. Не

возражаю  против включения в общедоступные  источники  моих  персональных

данных.

    Согласен на предоставление в период оказания поддержки  и  в  течение

одного    года   после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения,  предоставляемых в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных  на  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

    Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города  Когалыма

проверок  соблюдения получателями субсидий условий, целей  и  порядка  их

предоставления.

    Настоящим подтверждаю, что в отношении меня,  уполномоченным  органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение о  предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на

те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель   __________________      ________________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" ___________ 201__ года