Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие молодежного предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 30 мая 2016 г. N 1469 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку о проведении конкурса
по предоставлению грантов в форме субсидии
на развитие молодежного предпринимательства
(с изменениями от 25 июня, 23 декабря 2014 г.
1 июня, 25 декабря 2015 г., 30 мая 2016 г.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 Заявка

         на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме

          субсидии на развитие молодежного предпринимательства

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _______________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ____________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Для индивидуальных предпринимателей: 1.1.1. Возраст __________________ 1.2. Для юридических лиц: 1.2.1. Доля уставного капитала физических лиц, в возрасте до 30 лет (включительно) ______________________________________________________ 1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________ 1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.5. Дата государственной регистрации: "__" _________________ года 1.6. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС: _______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________	Населенный пункт _______________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________________ в банке ___________________________ к/с ___________________________________ БИК ________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): __________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

     С условиями предоставления гранта  в  форме  субсидии   ознакомлен и

согласен.  Достоверность   представленной   информации     гарантирую. Не

возражаю против включения  в общедоступные  источники  моих  персональных

данных.

     Согласен на предоставление в период оказания поддержки и  в  течение

одного   года   после    ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского баланса  и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения,  предоставляемых в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных  на  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

     Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города Когалыма

проверок  соблюдения получателями субсидий условий, целей  и  порядка  их

предоставления.

     Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным  органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение о  предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на

те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель  ______________________    _______________

                                         (Ф.И.О.)            (подпись)

Дата ___ _________ 201_ года