Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объекта капитального строительства,
расположенного на территории города Когалыма"
(с изменениями от 24 августа 2016 г.)

	наименование уполномоченного органа местного самоуправления
	наименование застройщика
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан,
	полное наименование организации; ФИО руководителя - для юридических лиц),
	его почтовый индекс и адрес

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ________________

                                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ________________

                                 (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

строительство (реконструкция) осуществлено на основании

____________________________________________________________________ ________________

                                          (наименование документа)

__________________ от ____ ______________ г. N _____________________

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ ________________

                                         (наименование документа)

__________________ от ____ ___________________ г. N ________________

Сведения о площади, о высоте и количестве этажей объекта капитального строительства, о сетях инженерно-технического обеспечения, один экземпляр копии результатов инженерных изысканий, один экземпляр копий разделов проектной документации (для объектов индивидуального строительства - один экземпляр копии схемы планировочной организации земельного участка с обозначением места его размещения) переданы в ____________________________________________________________________.

                                              (наименование органа, дата передачи)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме;

по почте;

в МФЦ.

Приложение:

Наименование документа	Подлинник	Копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

____________________________________________________________________ ________________

                     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

220

гг.

М.П.