Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к Положению
о межведомственной комиссии по признанию
помещения жилым помещение, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции,
расположенных на территории муниципального
образования Советский район

Акт
обследования помещения

N ___________

_________________ (дата)

____________________________________________________________________ ___________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ ___________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие физические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________              _____________________________________________

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________              _____________________________________________

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

_____________________              _____________________________________________

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

_____________________              _____________________________________________

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

_____________________              _____________________________________________

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)