Приложение 1

Приложение 1
к Положению о проведении
городского конкурса
"Предприниматель года"

                                 Заявка

         на участие в городском конкурсе "Предприниматель года"

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Грант  в  форме субсидии будет потрачен на закупку производственного

оборудования    и    (или)   повышение  квалификации  работников  (нужное

подчеркнуть).

Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства	Данные о заявителе/показатели за года, предшествующие участию в городском конкурсе
Полное наименование предприятия (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Фактический адрес (место осуществления деятельности)
Юридический адрес
Телефон, факс, электронный адрес
Год создания (регистрации)
Виды деятельности:
из них основной
Ассортимент производимой продукции и оказываемых услуг (перечень наименований выпускаемой продукции), расширение ассортимента производимых товаров и оказываемых услуг
Участие в региональных, межрегиональных, международных выставках, конкурсах и осмотрах (наименование мероприятия), факты признания высокого уровня качества и востребованности продукции (работ, услуг) субъекта малого и среднего предпринимательства (награды, копии дипломов, отзывы, премии, публикации)
Объем реализованной продукции, товаров, оказанных услуг в фактических ценах, тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Освоение выпуска новых видов продукции, внедрении новых услуг	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (согласно годовому отчету или декларации), тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Средняя численность работников предприятия (индивидуального предпринимателя), чел.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Количество созданных новых рабочих мест, в т.ч.:	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
для лиц с ограниченными возможностями	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
для лиц моложе 18 лет	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Средняя заработная плата, тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Наличие задолженности в бюджеты всех уровней, внебюджетные фонды	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Наличие задолженности по заработной плате сотрудников	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
Участие в социальных программах, благотворительной и спонсорской помощи (наименование мероприятий, объем финансирования, виды адресной и др. помощи) с приложением копий отзывов, тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год

     Рекомендуется  приложить  фото, каталоги, проспекты, отзывы и пр. об

осуществляемой деятельности.

     Ознакомлен    с    Положением    о  проведении  городского  конкурса

"Предприниматель  года"  и  согласен  с  условиями  участия  в  городском

конкурсе. Достоверность представленной информации гарантирую.

     Не    возражаю  против  включения  в  общедоступные  источники  моих

персональных данных.

     Согласен  на  предоставление в период оказания поддержки и в течение

одного    года    после    ее    окончания  следующих  документов:  копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам    налогообложения   (для  применяющих  такие  режимы),  а  также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

     Согласен    на    осуществление    контрольно-ревизионным    отделом

Администрации    города  Когалыма  и  Контрольно-счетной  палатой  города

Когалыма  проверок  соблюдения  получателями  субсидий  условий,  целей и

порядка их предоставления.

     Настоящим  подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города  Когалыма,  организациями инфраструктуры поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение  о  предоставлении субсидии по тем же основаниям на те же цели не

принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ____________________   ___________________

                                      (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" _______________ 201__ года

МП