Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка для осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 5 сентября 2016 г. N 2236 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков,
из земель сельскохозяйственного назначения, находящихся в
муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления их деятельности"
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

Заявление
о предоставлении земельного участка для осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

				Лист N ________				Всего листов ________
1. заявление Главе города Когалыма ________________________________					2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ________________________________ 2.2. Количество: документов ____________ / листов в них _______ 2.3. Ф.И.О. специалиста ________________________________ 2.4. Дата "__" ________ 20__ г., время ___________
1.1	Прошу предоставить земельный участок в аренду (собственность) _____________________________________________________________________ на срок ___________________________________________
1.2	Цель использования земельного участка:
1.3	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
1.4	Местоположение земельного участка:
1.5	Площадь земельного участка:
2	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Наименование заявителя _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность _______________________________ Место нахождения заявителя __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Номер записи о государственной регистрации юридического лица: ___________________________________________________________________________
3	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
4	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________
5	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО ПО АДРЕСУ: _____________________________________________________
6	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: ____________________		Подпись: ______________				Дата: "__" __________ 20__ г.