Приложение 1. Сведения о кандидате на представление к занесению в Книгу почета города Когалыма

Приложение 1
к Положению
о Книге почета города Когалыма

Сведения
о кандидате на представление к занесению в Книгу почета города Когалыма

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________________

           (точное наименование предприятия, учреждения, организации)

3. Пол ______________________________

            (число, месяц, год)

4. Дата рождения _______________

5. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

___________________________________________________________________

6. Образование ______________________________________________________

  (специальность по образованию, наименование учебного учреждения, год

                              окончания)

_____________________________________________________________________

7. Общий стаж работы __________________

8. Стаж работы в отрасли _______

9. Какими наградами награжден(а), основание и дата награждений __________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес _________________________________________________

11. Паспорт серия __________ N _____________________________________

Выдан ______________________________________________________________

                         (дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

Регистрация по месту жительства ____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Номер страхового свидетельства

государственного пенсионного страхования ___________________________

12. Трудовая  деятельность  (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Поступления	Ухода

Сведения в п. п. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. _________________________________________________

       (должность, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к зане-

сению в Книгу почета города Когалыма.

Руководитель

ходатайствующей стороны _______________ ______________________

                           (подпись)     (инициалы и фамилия)

М.П.

"____" ________ 20__ г.