Приложение 2. Заявление о согласии на назначение помощником депутата Думы города Когалыма

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Когалыма от 14 декабря 2016 г. N 51-ГД в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о помощнике
депутата Думы города Когалыма
(с изменениями от 14 декабря 2016 г.)

                                  Форма

            заявления помощника депутата Думы города Когалыма

                                        Председателю Думы города Когалыма

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                Заявление

                        о согласии на назначение

                 помощником депутата Думы города Когалыма

     В  соответствии  с  Регламентом  Думы  города Когалыма, Положением о

помощнике  депутата  Думы  города  Когалыма,  утвержденного решением Думы

города Когалыма от _____________ N __________, даю согласие на назначение

меня помощником депутата Думы города Когалыма ___________________________

_________________________________________________________________________

                              (ФИО депутата)

по одномандатному избирательному округу N _________.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1.  Фамилия, имя, отчество (прежние фамилия, имя, отчество, в случае

их изменения) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Гражданство _____________________________________________________

     7. Партийная принадлежность (название политической партии, в которой

Вы состоите) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Место работы, занимаемая должность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наличие/отсутствие судимости (в том числе юридически погашенной)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Телефон, адрес электронной почты _______________________________

_________________________________________________________________________

     На  обработку Думой города Когалыма моих персональных данных в связи

с    осуществлением    мною   деятельности  помощника  депутата  согласен

(согласна).

     Под  персональными  данными  я понимаю любую информацию, относящуюся

ко  мне  как  к  субъекту  персональных данных, в том числе фамилия, имя,

отчество,  число,  месяц,  год  рождения,  другая информация, связанная с

осуществлением деятельности помощника депутата.

     С    положениями  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" ознакомлен (а).

     Настоящее  согласие  дано  мной "_____" _______________ 20___ года и

действует  до достижения целей обработки персональных данных, указанных в

данном  согласии,  либо  до дня отзыва согласия на обработку персональных

данных в письменной форме.

"___" ___________ 20____ г.             _________________________________

                                               (личная подпись)