Приложение. Форма жалобы на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация занятий физической культурой
и массовым спортом"

_________________________________________________________________________

                         (ФИО руководителя)

от ______________________________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

Жалоба   на   нарушение   требований  стандарта   качества  муниципальной

услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                            (ФИО заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                         (своего, или ФИО лица, которого представляет

                                         заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

             (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                               нарушения)

     До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

     1.    Официальное    письмо    организации,  оказывающей  услугу,  о

предпринятых мерах по факту получения жалобы _________________ (да/нет)

     2.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ___________________ (да/нет)

     3.    Расписка    в   получении  жалобы,  подписанная  руководителем

организации, оказывающей услугу _____________________________ (да/нет)

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

Копии имеющих документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе ________

(да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО _____________________________________________________________________

паспорт серия _______ N_______________

выдан ________________________________

______________________________________

дата выдачи __________________ подпись

контактный телефон ___________________

дата