Приложение. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение
к порядку
администрации г. Когалыма
от 22 декабря 2016 г. N 3202

(форма)

Исходящий номер _________                 Главе города Когалыма

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  порядком заключения специального инвестиционного

контракта   в  муниципальном  образовании  Ханты-Мансийского  автономного

округа - Югры   городской   округ   город   Когалым,   (далее - порядок),

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование инвестора)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

просит  заключить  с   ним   специальный   инвестиционный   контракт   на

условиях, указанных в приложении ________________________________________

     (в  зависимости  от  предмета специального инвестиционного контракта

указывается  1-й,  2-й,  3-й  вариант  приложения к настоящему заявлению,

                   которое является его неотъемлемой частью).

     К        исполнению     специального    инвестиционного    контракта

привлекается____________________________________________________________,

     (в    случае   привлечения  инвестором  иного  лица  для  исполнения

специального  инвестиционного  контракта,  которое  будет  участвовать  в

подписании    специального  инвестиционного  контракта,  указывается  его

                              полное наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

     адрес  места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по

месту    пребывания    либо  по  месту  жительства  (для  индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

которое является ________________________________________________________

              (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению

        инвестору: дочерним, зависимым обществом,  или  указывается иное

                 основание привлечения данного лица для участия

                            в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается: ___________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются    реквизиты    прилагаемого   к  заявлению  документа,

подтверждающего   дочерний/зависимый  характер  привлекаемого  лица  либо

подтверждающего    иное    основание   привлечения  лица  для  участия  в

                           инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя  обязательства,  указанные в   приложении   к

настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

     1) против __________________________________________________________

     (указываются  наименование  инвестора и привлеченного лица (в случае

                                  его привлечения)

не    проводится   процедура   ликвидации    (для   юридического   лица),

отсутствует  решение  арбитражного  суда  о признании (юридического лица,

индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного

производства,  его  (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом

Российской    Федерации    об    административных    правонарушениях,  не

приостановлена;

     2)  балансовая  стоимость  активов инвестора по данным бухгалтерской

отчетности  за  последний  завершенный отчетный период составляет _______

рублей;

     3)  задолженность  инвестора  по  начисленным налогам, сборам и иным

обязательным   платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные

внебюджетные  фонды  за  прошедший  календарный  год не превышает _______

процентов    балансовой    стоимости   активов  по  данным  бухгалтерской

отчетности за последний завершенный отчетный период;

     4)  задолженность  привлеченного  лица (в случае его привлечения) по

начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным  платежам  в бюджеты

любого   уровня  или  государственные  внебюджетные  фонды  за  прошедший

календарный  год  не  превышает  _______  процентов  балансовой стоимости

активов  по  данным  бухгалтерской  отчетности  за  последний завершенный

отчетный период.

     Сообщаю, что аффилированными лицами ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

      (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в

соответствии со статьей 53.2. Гражданского кодекса Российской Федерации),

а аффилированными лицами ________________________________________________

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются _______________________________________________________________,

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его

                привлечения), определяемые в соответствии со

        статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

     Настоящим подтверждаю, что в  случае  принятия комиссией  по  оценке

возможности заключения специальных   инвестиционных  контрактов решения о

возможности  заключения   специального   инвестиционного   контракта   на

основании настоящего заявления __________________________________________

                                    (указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный   инвестиционный   контракт   на   условиях,

соответствующих настоящему заявлению и форме специального инвестиционного

контракта, утвержденной постановлением Администрации города  Когалыма  от

____________N _________

     Контактным лицом по настоящему заявлению является: _________________

_________________________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество,

                 контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение: _____________________________________________________________

         (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии

                         с заявлением и пунктами Правил).

Руководитель организации-инвестора
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                            (указывается наименование привлеченного лица)

согласно   участвовать   в   заключении     и   исполнении   специального

инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и

прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.